ЗАЯВКА № 2964 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование город Галич
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение лицей №3 города Галича Костромской области
Краткое название МОУ лицей №3
Адрес Костромская область, город Галич, улица Школьная, дом 7
Руководитель (директор) Соколов Николай Александрович
Телефон +7(494)3722025
Веб-сайт http://www.eduportal44.ru/Galich/school3/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горохов Даниил Аскольдович 10 25.04.2003 182 Разыгрывающий
2 Шатов Кирилл Алексеевич 10 05.05.2002 190 Центровой
3 Ваганов Артем Юрьевич 10 05.11.2002 177 Разыгрывающий
4 Смирнов Алексей Владимирович 9 04.05.2003 170 Разыгрывающий
5 Хмылов Егор Алексеевич 9 29.08.2003 170 Разыгрывающий
6 Уваров Олег Владиславович 8 09.07.2004 171 Нападающий
7 Полянин Иван Антонович 6 11.04.2006 167 Нападающий
8 Корнилов Кирилл Алексеевич 7 15.07.2005 168 Нападающий
9 Кудряшов Александр Сергеевич 7 11.04.2005 165 Защитник
10 Серогодский Игнат Евгеньевич 9 01.11.2003 181 Легкий форвард
11 Архипов Егор Алексеевич 11 06.05.2002 198 Центровой
12 Тюхменев Петр Вячеславович 9 20.06.2003 173 Легкий форвард
13 Шигин Иван Геннадьевич 9 27.08.2003 173 Нападающий
14 Кузнецов Иван Андреевич 9 22.09.2003 178 Нападающий
15 Голубев Александр Михайлович 11 22.12.2000 184 Центровой
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Камышев Александр Александрович 13.12.1989 Помощник тренера [email protected]
2 Деточенко Петр Валентинович 28.01.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ лицей №3
Соколов Николай Александрович  
Подпись Печать
МОУ лицей №3
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).