ЗАЯВКА № 1461 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование город Галич
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение лицей №3 города Галича Костромской области
Краткое название МОУ лицей №3
Адрес Костромская область, город Галич, улица Школьная, дом 7
Руководитель (директор) Соколов Николай Александрович
Телефон +7(494)3722025
Веб-сайт http://www.eduportal44.ru/Galich/school3/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Матвеева Анастасия Дмитриевна 9 11.10.2003 169 Центровой
2 Посыпкина Валерия Алексеевна 7 28.06.2005 172 Нападающий
3 Голубева Светлана Алексеевна 9 02.10.2003 175 Разыгрывающий
4 Кораблева Злата Евгеньевна 7 06.10.2005 165 Защитник
5 Чижова Елена Дмитриевна 9 08.06.2003 168 Центровой
6 Куликова Александра Валерьевна 10 22.10.2002 168 Легкий форвард
7 Тюрина Анастасия Юрьевна 11 11.01.2002 167 Разыгрывающий
8 Залецкая Евгения Константиновна 7 19.02.2006 175 Центровой
9 Благовещенская Виктория Евгеньевна 7 15.06.2005 176 Центровой
10 Голубева Екатерина Сергеевна 10 17.12.2002 167 Нападающий
11 Самсонова Виктория Сергеевна 8 18.01.2005 166 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Камышев Александр Александрович 13.12.1989 Помощник тренера [email protected]
2 Деточенко Петр Валентинович 28.01.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ лицей №3
Соколов Николай Александрович  
Подпись Печать
МОУ лицей №3
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).