ЗАЯВКА № 1106 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Кузнецк
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Лицей №21 Города Кузнецка
Краткое название МБОУ лицей №21
Адрес 442530 Пензенская область город Кузнецк улица Калинина, д. 125
Руководитель (директор) Рузанова Ирина Владимировна
Телефон +7(841)5725686
Веб-сайт WWW.moulize21.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Игнатченко Михаил Евгеньевич 11 23.01.2001 178 Защитник
2 Клюев Ювеналий Валерьевич 11 07.06.2001 179 Нападающий
3 Никитин Илья Сергеевич 11 06.10.2001 184 Нападающий
4 Татаршев Андрей Алексеевич 11 21.05.2001 190 Нападающий
5 Карпушов Андрей Игоревич 11 03.06.2001 186 Защитник
6 Тонитров Вадим Леонидович 11 01.03.2001 186 Защитник
7 Лопырев Ярослав Евгеньевич 11 15.09.2001 184 Нападающий
8 Константинов Владислав Игоревич 11 12.10.2000 174 Нападающий
9 Егоров Андрей Николаевич 11 14.04.2001 187 Нападающий
10 Седанцов Николай Владимирович 10 13.02.2002 180 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шепаев Александр Иванович 29.01.1956 Помощник тренера [email protected]
2 Никишина Ирина Александровна 24.05.1981 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ лицей №21
Рузанова Ирина Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ лицей №21
Никишина Ирина Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).