ЗАЯВКА № 10718 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Селтинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Узинская основная общеобразовательная школа" Селтинского района Удмуртской Республики
Краткое название МКОУ "Узинская ООШ"
Адрес 427274, Удмуртская Республика, Селтинский район, село Узи, улица Советская, дом 29
Руководитель (директор) Блинов Александр Владимирович
Телефон +7(341)5937121
Веб-сайт https://ciur.ru/slt/slt_oyz/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лебедев Максим Павлович 9 15.08.2003 167 Разыгрывающий
2 Батуев Иван Алексеевич 9 03.07.2003 170 Защитник
3 Башорин Дмитрий Александрович 9 30.05.2003 172 Разыгрывающий
4 Королев Даниил Валерьевич 9 07.04.2003 171 Легкий форвард
5 Савинцев Дмитрий Викторович 8 28.12.2004 175 Нападающий
6 Столбов Никита Александрович 8 14.07.2004 159 Тяжелый форвард
7 Корепанов Иван Дмитриевич 8 14.01.2005 172 Нападающий
8 Степанов Михаил Иванович 7 28.03.2006 175 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Блинов Александр Владимирович 01.09.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Узинская ООШ"
Блинов Александр Владимирович  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ "Узинская ООШ"
Блинов Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).