ЗАЯВКА № 6215 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Завьяловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Юськинская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Юськинская СОШ"
Адрес 427009 Завьяловский Район, Село Юськи, Улица Школьная, Дом 10
Руководитель (директор) Горлов Валерий Васильевич
Телефон +7(912)7644500
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кольцов Евгений Андреевич 8 21.09.2004 168 Защитник
2 Загребин Руслан Михайлович 5 19.04.2004 165 Защитник
3 Кольцов Никита Александрович 5 19.02.2004 172 Нападающий
4 Дипин Роман Дмитриевич 5 15.02.2003 180 Центровой
5 Кольцов Станислав Михайлович 5 29.01.2003 173 Разыгрывающий
6 Федоров Егор Владимирович 5 23.10.2003 174 Нападающий
7 Ахметшин Ринат Филатович 7 02.07.2004 176 Нападающий
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Волков Леонид Арсентьевич 29.01.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Юськинская СОШ"
Горлов Валерий Васильевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Юськинская СОШ"
Волков Леонид Арсентьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).