ЗАЯВКА № 245 от 10.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Ирбитский
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Пьянковская основная общеобразовательная школа
Краткое название МКОУ Пьянковская ООШ
Адрес 623814 Ирбитский район, улица Юбилейная 29В
Руководитель (директор) Старицина Светлана Константиновна
Телефон +7 3425551530
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Моисеев Савелий Александрович 6 16.05.2005 141 Центровой
2 Фучкин Илья Александрович 6 31.05.2006 156 Нападающий
3 Наумов Данил Вадимович 6 06.07.2006 153 Защитник
4 Шориков Данил Александрович 7 16.10.2005 155 Легкий форвард
5 Бернгардт Денис Вячеславович 8 09.04.2004 173 Тяжелый форвард
6 Одегов Александр Михайлович 9 14.02.2003 157 Защитник
7 Шориков Владислав Львович 8 20.02.2004 175 Защитник
8 Панкратьев Никита Александрович 8 15.12.2004 148 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Волкова Рамзия Равкатовна 22.06.1976 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Пьянковская ООШ
Старицина Светлана Константиновна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Пьянковская ООШ
Волкова Рамзия Равкатовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).