ЗАЯВКА № 12511-4586 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Куйбышевский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ Бетлицкая СОШ
Краткое название Муниципальное казенное образовательное учреждение Бетлицкая средняя общеобразовательная средняя школа
Адрес 249500 Куйбышевский Р-н, Пер. Школьный,д. 1
Руководитель (директор) Сидоров Алексей Васильевич
Телефон +7(484)5721932
Веб-сайт betlica-bsh.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гуриков Кирилл Юрьевич 10 10.07.2002 171 Нападающий
2 Сазонов Максим Витальевич 10 26.04.2002 161 Разыгрывающий
3 Фетисов Максим Анатольевич 8 19.01.2004 163 Защитник
4 Кононенко Дмитрий Сергеевич 9 22.11.2003 165 Защитник
5 Анисименков Максим Сергеевич 8 28.07.2004 170 Легкий форвард
6 Зарецкий Максим Алексеевич 7 03.04.2006 160 Нападающий
7 Астахов Алексей Дмитриевич 9 14.04.2002 164 Защитник
8 Голубков Тимофей Алексеевич 7 01.05.2006 160 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Муравьёв Алексей Владимирович 12.03.1984 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Муниципальное казенное образовательное учреждение Бетлицкая средняя общеобразовательная средняя школа
Сидоров Алексей Васильевич  
Подпись Печать
Тренер Муниципальное казенное образовательное учреждение Бетлицкая средняя общеобразовательная средняя школа
Муравьёв Алексей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).