ЗАЯВКА № 16157-6927 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Курганская область
Муниципальное образование Петуховский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Петуховская средняя общеобразовательная школа №1
Краткое название МБОУ "Петуховская СОШ №1
Адрес 641640, Курганская область, г. Петухово, ул. К.Маркса, 3.
Руководитель (директор) Шепелина Людмила Алексеевна
Телефон +7(912)3527910
Веб-сайт http://petuhovo1.blogspot.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванченко Михаил Петрович 8 14.10.2004 167 Нападающий
2 Федоров Илья Сергеевич 7 22.07.2005 172 Защитник
3 Задиров Семен Сергеевич 8 13.01.2005 185 Центровой
4 Петров Валерий Михайлович 10 15.11.2002 175 Легкий форвард
5 Леонов Станислав Витальевич 8 18.06.2004 166 Нападающий
6 Иванов Владимир Евгеньевич 9 30.10.2003 181 Центровой
7 Марамыгин Сергей Яковлевич 8 08.08.2004 169 Защитник
8 Якушев Иван Иванович 8 21.10.2004 160 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сергеева Наталья Витальевна 23.07.1975 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Петуховская СОШ №1
Шепелина Людмила Алексеевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Петуховская СОШ №1
Сергеева Наталья Витальевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).