ЗАЯВКА № 10862 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Мыски
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа
Краткое название Мбоу сош 5
Адрес 17 квартал дом 19
Руководитель (директор) Дудкина Лариса Николаевна
Телефон +7(905)0753013
Веб-сайт https://mboy5.jimdo.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сальников Александр Александрович 11 28.03.2001 183 Разыгрывающий
2 Подоров Михаил Евгеньевич 11 18.12.2000 180 Разыгрывающий
3 Минько Александр Олегович 11 14.08.2001 185 Нападающий
4 Ерофеев Кирилл Сергеевич 10 12.03.2002 183 Нападающий
5 Болтунов Роман Александрович 10 03.09.2002 182 Защитник
6 Дегтярев Захар Сергеевич 10 10.02.2002 178 Защитник
7 Зарвин Данил Андреевич 11 01.09.2001 182 Защитник
8 Габов Андрей Константинович 10 25.04.2002 187 Тяжелый форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кривогузова Яна Владиславовна 26.10.1993 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Мбоу сош 5
Дудкина Лариса Николаевна  
Подпись Печать
Тренер Мбоу сош 5
Кривогузова Яна Владиславовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).