ЗАЯВКА № 7704 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Челно-Вершинский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области основная общеобразовательная школа с.Токмакла муниципального района Челно-Вершинский Самарской области
Краткое название ГБОУ ООШ с.Токмакла
Адрес 446861, Самарская область, Челно-Вершинский район,с.Токмакла, ул.центральная,д.11
Руководитель (директор) Сергеева Ольга Викторовна
Телефон +7(846)5145738
Веб-сайт tokmaklasoch.minobr63.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Парфенов Вадим Владимирович 9 04.11.2002 172 Центровой
2 Гаврюшин Александр Андреевич 9 12.02.2003 168 Центровой
3 Глухов Максим Сергеевич 7 21.03.2005 170 Защитник
4 Мельников Никита Евгеньевич 6 30.12.2006 165 Центровой
5 Равин Владислав Николаевич 6 16.08.2006 167 Защитник
6 Блинов Михаил Иванович 5 04.09.2006 160 Центровой
7 Святов Кирилл Сергеевич 5 28.07.2006 160 Центровой
8 Гондуров Никита Андреевич 5 12.09.2006 160 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Матвеев Михаил Федорович 31.03.1953 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ с.Токмакла
Сергеева Ольга Викторовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ООШ с.Токмакла
Матвеев Михаил Федорович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).