ЗАЯВКА № 17191-2710 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение г.о. Тольятти "Школа с углубленным изучением отдельных предметов № 41"
Краткое название МБУ "Школа№41"
Адрес 445037, Самарская область, г. Тольятти, Автозаводский р-н, 5 квартал здание № 1: б-р Орджоникидзе, 3
Руководитель (директор) Давыдов Олег Михайлович
Телефон +7(848)2320523
Веб-сайт http://моу41тольятти.росшкола.рф/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Буторин Степан Андреевич 10 12.12.2001 170 Нападающий
2 Бабий Матвей Геннадьевич 10 24.07.2002 187 Нападающий
3 Агаларов Павел Александрович 10 14.04.2002 179 Защитник
4 Патрушев Владислав Леонидович 10 03.09.2002 190 Центровой
5 Ладыка Егор Игоревич 10 13.08.2002 174 Разыгрывающий
6 Габбасов Ренат Равилевич 10 23.06.2002 170 Легкий форвард
7 Соколов Павел Константинович 10 09.03.2002 170 Защитник
8 Жилкин Никита Сергеевич 10 30.09.2002 180 Защитник
9 Гурин Владислав Игоревич 10 12.09.2002 175 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фарафонова Наталья Викторовна 18.03.1974 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа№41"
Давыдов Олег Михайлович  
Подпись Печать
Главный тренер МБУ "Школа№41"
Фарафонова Наталья Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).