ЗАЯВКА № 9036 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Конаковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа села Дмитрова Гора
Краткое название МБОУ СОШ с. Дмитрова Гора
Адрес Тверская область, Конаковский район, село Дмитрова Гора, ул.Ударная, дом 1
Руководитель (директор) Кожехов Михаил Сергеевич
Телефон +7(482)4269175
Веб-сайт http://dmgora.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Новиков Владислав Вячеславович 10 31.08.2002 183 Центровой
2 Богомазов Владимир Витальевич 9 25.10.2003 177 Разыгрывающий
3 Пащенко Денис Валерьевич 9 14.01.2004 184 Нападающий
4 Козавков Егор Алексеевич 9 17.02.2004 176 Защитник
5 Казаков Сергей Васильевич 7 21.09.2005 172 Легкий форвард
6 Беликов Кирилл Александрович 9 03.08.2002 178 Защитник
7 Макаров Даниил Владимирович 9 04.05.2003 180 Тяжелый форвард
8 Ермаков Денис Юрьевич 9 26.06.2003 174 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Куликов Илья Николаевич 30.07.1980 Главный тренер [email protected]
2 Фонарьков Юрий Владимирович 12.04.1972 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с. Дмитрова Гора
Кожехов Михаил Сергеевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ с. Дмитрова Гора
Куликов Илья Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).