ЗАЯВКА № 15185-4702 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Колпашевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Озеренская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Озеренская СОШ"
Адрес 636421, Томская Область, Колпашевский Район, Село Озерное, Улица Трактовая, 4
Руководитель (директор) Колцова Лада Михайловна
Телефон +7(382)5424175
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Фомин Вячеслав Александрович 10 21.08.2002 182 Тяжелый форвард
2 Евдокименко Сергей Сергеевич 9 14.02.2003 175 Центровой
3 Трифонов Валерий Алексеевич 8 25.11.2004 167 Легкий форвард
4 Трифонов Денис Андреевич 8 16.06.2004 179 Разыгрывающий
5 Неухов Кирилл Алексеевич 7 27.05.2005 170 Легкий форвард
6 Неухов Илья Алексеевич 7 05.05.2006 165 Разыгрывающий
7 Мануйлов Александр Фёдорович 7 19.02.2006 165 Защитник
8 Пономарев Иван Владимирович 8 25.08.2004 167 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Попов Александр Геннадьевич 16.04.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Озеренская СОШ"
Колцова Лада Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Озеренская СОШ"
Попов Александр Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).