ЗАЯВКА № 17944-8996 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Южный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы "Школа № 1636 "НИКА"
Краткое название ГБОУ Школа №1636
Адрес Елецкая ул., 12, корп. 3, Москва
Руководитель (директор) Глотова Ирина Борисовна
Телефон +7(495)3987959
Веб-сайт http://gym1636u.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Титов Степан Александрович 9 03.03.2004 180 Центровой
2 Мнацаканян Давич Артурович 9 29.07.2003 175 Защитник
3 Тютяев Иван Александрович 9 05.02.2004 174 Разыгрывающий
4 Золотухин Никита Игоривич 9 28.12.2004 176 Легкий форвард
5 Карасев Влад Александрович 9 05.10.2004 168 Защитник
6 Кузнецов Евгений Филипович 9 12.02.2004 170 Защитник
7 Филипов Николай Михайлович 9 30.10.2004 180 Центровой
8 Ежов Георгий Николаевич 9 06.10.2004 165 Центровой
9 Дергач Максим Алексеевич 9 26.10.2004 169 Центровой
10 Протоерескул Роман Антонович 7 05.10.2005 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Нагибин Андрей Николаевич 09.03.1985 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Школа №1636
Глотова Ирина Борисовна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ Школа №1636
Нагибин Андрей Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).