ЗАЯВКА № 16385-5659 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Красноглинский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа № 156" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа № 156 г.о. Самара
Адрес 443028, г. Самара, п.Мехзавод, квартал 11, дом 15.
Руководитель (директор) Дозморова Вера Ивановна
Телефон +7(846)3026524
Веб-сайт http://sch156.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Казанцева Алена Сергеевна 9 13.11.2003 170 Защитник
2 Зимина Диана Ильясовна 9 14.05.2003 174 Защитник
3 Искрина Дарья Дмитриевна 8 07.02.2004 177 Центровой
4 Козлова Анастасия Алексеевна 8 07.03.2004 178 Разыгрывающий
5 Гарбузова Ксения Александровна 8 12.03.2004 178 Защитник
6 Фролова Яна Алексеевна 8 22.07.2004 174 Нападающий
7 Зюзина Евгения Николаевна 7 14.01.2006 170 Нападающий
8 Климанова Мария Владимировна 7 12.12.2005 177 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Птичкина Вера Витальевна 16.01.1966 Помощник тренера [email protected]
2 Птичкин Павел Вадимович 11.08.1995 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 156 г.о. Самара
Дозморова Вера Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Школа № 156 г.о. Самара
Птичкин Павел Вадимович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).