ЗАЯВКА № 12084 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Выборгский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 534 с углубленным изучением английского языка имени Героя России Тимура Сиразетдинова Выборгского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ школа № 534 Выборгского района Санкт-Петербурга
Адрес 194223, Санкт-Петербург, Светлановский пр. 31, литера А телефон 552-50-82
Руководитель (директор) Бельская Марина Владимировна
Телефон +7 8125525082
Веб-сайт 534.chko.la Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Михальченко Георгий Константинович 10 29.12.2001 172 Нападающий
2 Краснов Артемий Дмитриевич 10 21.12.2001 178 Нападающий
3 Малыш Артем Максимович 9 26.03.2003 172 Тяжелый форвард
4 Лукин Максим Геннадьевич 9 20.01.2004 180 Центровой
5 Точанский Максим Игоревич 9 29.01.2004 168 Разыгрывающий
6 Сиротенко Артем Евгеньевич 9 30.09.2003 169 Легкий форвард
7 Земский Павел Сергеевич 8 25.06.2004 176 Защитник
8 Шашин Петр Павлович 8 30.04.2004 172 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Устинова Ирина Николаевна 12.05.1960 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа № 534 Выборгского района Санкт-Петербурга
Бельская Марина Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера ГБОУ школа № 534 Выборгского района Санкт-Петербурга
Устинова Ирина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).