ЗАЯВКА № 13372-8752 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Иркутский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Иркутского районного муниципального образования «Смоленская средняя общеобразовательная школа»
Краткое название МОУ ИРМО Смоленская СОШ
Адрес 664519, Иркутский район, село Смоленщина, улица Горького 33
Руководитель (директор) Хорошилова Ольга Владимировна
Телефон +7(839)524941
Веб-сайт СмоленскаяСОШ.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Полещук Сергей Андреевич 11 08.06.2001 180 Защитник
2 Семенов Данил Валерьевич 11 06.01.2001 182 Центровой
3 Козин Руслан Александрович 11 07.08.2001 190 Нападающий
4 Соловьенко Кирилл Владимирович 10 09.07.2002 175 Разыгрывающий
5 Попанов Кирилл Александрович 11 15.08.2001 190 Легкий форвард
6 Жекоминов Александр Владимирович 11 20.04.2001 159 Тяжелый форвард
7 Антипин Роман Сергеевч 10 15.02.2002 178 Центровой
8 Баженов Антон Николаевич 10 30.01.2003 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Поликарпов Ренат Михайлович 24.07.1990 Тренер [email protected]
2 Поликарпова Вероника Евгеньевна 20.06.1993 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ИРМО Смоленская СОШ
Хорошилова Ольга Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МОУ ИРМО Смоленская СОШ
Поликарпов Ренат Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).