ЗАЯВКА № 7867 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Камышлинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Никиткинский филиал государственного бюджетного общеобразовательного учреждения Самарской области средней общеобразовательной школы с. Новое Усмановомуниципального района Камышлинский Самарской области
Краткое название Никиткинский филиал ГБОУ СОШ с. Новое Усманово
Адрес Самарская область Камышлинский район с. Никиткино ул. Школьная д. 16а
Руководитель (директор) Клементьев Гаеннадий Михайлович
Телефон +7(927)2942552
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Афанасьева Полина Владимировна 8 20.04.2002 156 Центровой
2 Вострякова Валерия Владимировна 9 14.08.2003 159 Защитник
3 Долгих Валентина Юрьевна 9 25.05.2003 163 Нападающий
4 Каспарова Ксения Олеговна 10 19.05.2002 163 Защитник
5 Клементьева Адель Алеговна 9 10.11.2003 165 Нападающий
6 Макарова Мария Владимировна 6 01.11.2006 145 Защитник
7 Ваксимова Виктория Сергеевна 8 20.10.2004 149 Нападающий
8 Максимова Олеся Владимировна 10 20.03.2002 169 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Клементьев Геннадий Михайлович 21.04.1963 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Никиткинский филиал ГБОУ СОШ с. Новое Усманово
Клементьев Гаеннадий Михайлович  
Подпись Печать
Тренер Никиткинский филиал ГБОУ СОШ с. Новое Усманово
Клементьев Геннадий Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).