ЗАЯВКА № 9706 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Отрадный
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение самарской области основная общеобразовательная школа №2 городского округа Отрадный Самарской области
Краткое название ГБОУ ООШ №2 г.о. Отрадный
Адрес г. Отрадный, ул. Советская, д.48
Руководитель (директор) Юрковская Ольга Анатольевна
Телефон +7(846)6123899
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Азизов Тимур Ниязович 8 03.12.2004 171 Центровой
2 Дрючков Иван Александрович 8 06.01.2005 170 Защитник
3 Карпушин Андрей Николаевич 8 20.04.2004 173 Нападающий
4 Кирьянов Данила Владимирович 8 08.03.2004 173 Нападающий
5 Лавров Никита Палович 8 12.02.2004 172 Разыгрывающий
6 Мирзоев Алим Махсудалиевич 8 05.10.2004 170 Легкий форвард
7 Нивок Николай Павлович 8 23.06.2004 175 Защитник
8 Серов Иван Андреевич 8 14.11.2003 173 Нападающий
9 Никитин Никита Владимирович 8 16.04.2004 173 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лапин Анатолий Александрович 23.05.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ ООШ №2 г.о. Отрадный
Юрковская Ольга Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ ООШ №2 г.о. Отрадный
Лапин Анатолий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).