Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 18128-9370 от 16.11.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Чукотский автономный округ
Муниципальное образование Анадырский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Центр образования посёлка Угольные Копи"
Краткое название МБОУ "Центр образования п. Угольные Копи"
Адрес Молодёжная 1
Руководитель (директор) Клементьев Владимир Вячеславович
Телефон +7(913)6382332
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Билобрид Иван Иванович 9 30.10.2003 180 Нападающий
2 Зюбин Владимир Дмитриевич 9 10.09.2003 184 Нападающий
3 Колясин Илья Сергеевич 9 29.03.2003 172 Защитник
4 Кувенев Денис Александрович 9 27.07.2003 170 Защитник
5 Новичков Владимир Сергеевич 9 25.01.2003 170 Нападающий
6 Павленко Виктор Дмитриевич 9 01.02.2003 171 Защитник
7 Самойленко Николай Дмитриевич 9 22.05.2003 169 Защитник
8 Селин Иван Игоревич 9 25.09.2003 173 Центровой
9 Чернышев Никита Никита Андреевич 9 02.09.2003 168 Защитник
10 Василов Дмитрий Александрович 9 08.08.2003 175 Нападающий
11 Войткив Михаил Валерьевич 9 04.10.2003 173 Нападающий
12 Лелётко Александр Михайлович 9 14.03.2003 182 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Герман Константин Николаевич 24.03.1982 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Центр образования п. Угольные Копи"
Клементьев Владимир Вячеславович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Центр образования п. Угольные Копи"
Герман Константин Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).