ЗАЯВКА № 14698-8739 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Хиславичский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Хиславичская средняя школа"
Краткое название МБОУ "Хиславичская СШ"
Адрес пер. Школьный д.4 Хиславичский р-н, Смоленская область
Руководитель (директор) Адашан Елена Ивановна
Телефон +7(481)4021196
Веб-сайт http://www.hislavicisool.edusite.ru/p1aa1.html Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Антоненков Никита Павлович 6 19.08.2006 152 Центровой
2 Герцев Егор Владимирович 6 25.02.2006 152 Разыгрывающий
3 Горбатенков Артем Мартинович 6 28.07.2006 154 Нападающий
4 Гращенков Захар Игоревич 6 27.09.2006 154 Разыгрывающий
5 Двоеносов Анатолий Сергеевич 6 14.11.2006 153 Защитник
6 Десяцкий Никита Андреевич 6 23.03.2006 155 Защитник
7 Костров Андрей Викторович 6 11.05.2006 150 Центровой
8 Мушкадинов Богдан Игоревич 6 04.11.2006 152 Защитник
9 Осипенков Владимир Алексеевич 6 11.07.2006 160 Разыгрывающий
10 Степанов Роман Сегреевич 6 15.06.2006 163 Нападающий
11 Филиппов Александр Сергеевич 6 12.09.2006 155 Нападающий
12 Щербаков Максим Геннадьевич 6 13.09.2006 150 Нападающий
13 Зюбрев Кирилл Александрович 6 20.09.2006 163 Центровой
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Герасимова Татьяна Викторовна 26.07.1977 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Хиславичская СШ"
Адашан Елена Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Хиславичская СШ"
Герасимова Татьяна Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).