Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 13280-8132 от 11.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ЦФО

Регион	Смоленская область

Муниципальное образование	город Смоленск, Ленинский район

Общеобразовательная организация

Полное название	муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя школа № 21 имени Н.И. Рыленкова" города Смоленска
Краткое название	МБОУ "СШ № 21 им. Н.И. Рыленкова"
Адрес	ул. Марины Расковой, 6
Руководитель (директор)	Вакунова Светлана Викторовна
Телефон	+7(481)2650780
Веб-сайт	http://school21.smoladmin.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Иванов	Артем	Дмитриевич	11	07.10.2001	171	Защитник
2	Митюрёв	Савелий	Алексеевич	10	22.08.2002	181	Центровой
3	Солдатенков	Сергей	Игоревич	11	24.11.2000	188	Центровой
4	Чвиков	Никита	Андреевич	11	15.07.2001	181	Легкий форвард
5	Трофимов	Александр	Александрович	11	25.05.2001	190	Разыгрывающий
6	Татаренков	Иван	Сергеевич	11	25.11.2001	183	Нападающий
7	Данков	Кирилл	Святославович	10	28.07.2002	185	Нападающий
8	Исмагилов	Даниил	Рамилевич	10	05.06.2002	173	Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Румянцев Алексей Александрович	24.05.1995	Главный тренер	[email protected]
2	Беркман Николай Валерьевич	01.08.1974	Помощник тренера	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ "СШ № 21 им. Н.И. Рыленкова"
Вакунова Светлана Викторовна	Подпись Печать

Главный тренер	МБОУ "СШ № 21 им. Н.И. Рыленкова"
Румянцев Алексей Александрович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).