ЗАЯВКА № 13959-1966 от 15.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Лукояновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Лукояновская средняя школа №1
Краткое название МБОУ Лукояновская СШ №1
Адрес 607800, Нижегородская область, Лукояновский район, г. Лукоянов, ул.Кирова д.34
Руководитель (директор) Салин Эдуард Александрович
Телефон +7(831)9641012
Веб-сайт http://luk-school.my1.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федотова Анастасия Сергеевна 11 09.09.2002 170 Центровой
2 Кораблина Анастасия Сергеевна 11 01.03.2002 160 Защитник
3 Голубева Екатерина Дмитриевна 11 07.03.2003 170 Защитник
4 Мартынова Ирина Дмитриевна 10 23.10.2003 162 Нападающий
5 Голубева Татьяна Александровна 9 25.01.2004 163 Нападающий
6 Каленкова Ксения Андреевна 9 02.07.2004 164 Нападающий
7 Сизова Дарья Олеговна 9 03.02.2004 160 Нападающий
8 Мордвинкина Ксения Евгеньевна 11 19.07.2002 165 Нападающий
9 Кускова Дарья Сергеевна 11 05.03.2003 163 Нападающий
10 Танасиенко Нина Романовна 10 22.04.2004 165 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кириллов Сергей Витальевич 10.05.1960 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лукояновская СШ №1
Салин Эдуард Александрович  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ Лукояновская СШ №1
Кириллов Сергей Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).