ЗАЯВКА № 15117-1966 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Лукояновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Лукояновская средняя школа №1
Краткое название МБОУ Лукояновская СШ №1
Адрес 607800, Нижегородская область, Лукояновский район, г. Лукоянов, ул.Кирова д.34
Руководитель (директор) Салин Эдуард Александрович
Телефон +7(831)9641012
Веб-сайт http://luk-school.my1.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Рыжкин Дмитрий Александрович 11 18.12.2001 190 Защитник
2 Ломтев Илья Николаевич 11 10.08.2001 190 Центровой
3 Потапов Никита Сергеевич 11 04.05.2001 180 Нападающий
4 Погосян Давид Наириевич 11 04.10.2001 160 Разыгрывающий
5 Уланов Евгений Александрович 10 14.07.2002 173 Защитник
6 Сурусин Кирилл Павлович 10 13.09.2002 185 Защитник
7 Николаев Егор Сергеевич 10 24.04.2002 161 Нападающий
8 Кашаев Данила Сергеевич 10 09.05.2003 192 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кириллов Сергей Витальевич 10.05.1960 Помощник тренера [email protected]
2 Храмов Евгений Николаевич 07.10.1984 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лукояновская СШ №1
Салин Эдуард Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Лукояновская СШ №1
Храмов Евгений Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).