Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15679-295 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Школа№67 г.о. Самара
Краткое название Школа№67
Адрес г.Самара, ул.Советской армии, 161а
Руководитель (директор) Ионова Вера Васильевна
Телефон +7(846)2241443
Веб-сайт http://school67samara.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Камаев Дмитрий Иванович 11 02.09.2001 185 Центровой
2 Рыжов Никита Сергеевич 10 25.06.2002 170 Разыгрывающий
3 Попов Георгий Юрьевич 11 14.03.2001 182 Защитник
4 Дударев Алексей Андреевич 8 11.12.2003 174 Легкий форвард
5 Жалмин Никита Сергеевич 8 14.12.2003 167 Легкий форвард
6 Матюхин Иван Станиславович 8 02.05.2004 170 Легкий форвард
7 Коваленко Денис Алексеевич 11 06.03.2002 175 Разыгрывающий
8 Сергеев Василий Максимович 11 14.12.2001 168 Защитник
9 Абдуллаев Сергей Русланович 9 26.05.2003 186 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Быков Роман Валерьевич 19.04.1991 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа№67
Ионова Вера Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер Школа№67
Быков Роман Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).