Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 15679-295 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Спарта2»
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Населенный пункт город Самара
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название МБОУ Школа№67 г.о. Самара
Краткое название Школа№67
Адрес г.Самара, ул.Советской армии, 161а
Руководитель (директор) Ионова Вера Васильевна
Телефон +7(846)2241443
Веб-сайт http://school67samara.com
Адрес e-mail
mou67@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Камаев Дмитрий Иванович 11 02.09.2001 185 Центровой
2 Рыжов Никита Сергеевич 10 25.06.2002 170 Разыгрывающий
3 Попов Георгий Юрьевич 11 14.03.2001 182 Защитник
4 Дударев Алексей Андреевич 8 11.12.2003 174 Легкий форвард
5 Жалмин Никита Сергеевич 8 14.12.2003 167 Легкий форвард
6 Матюхин Иван Станиславович 8 02.05.2004 170 Легкий форвард
7 Коваленко Денис Алексеевич 11 06.03.2002 175 Разыгрывающий
8 Сергеев Василий Максимович 11 14.12.2001 168 Защитник
9 Абдуллаев Сергей Русланович 9 26.05.2003 186 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Быков Роман Валерьевич 19.04.1991 Тренер +7(927)7135287 bykovroma@gmail.com
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) Школа№67
Ионова Вера Васильевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) Школа№67

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).