Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 4857 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Шипуновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Казённое Общеобразовательное Учреждение "Хлопуновская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МКОУ "Хлопуновская СОШ"
Адрес 658363 Шипуновский Ул. Победы, 4
Руководитель (директор) Серёгина Нина Юлдашевна
Телефон +7(365)225001
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кошкин Владимир Сергеевич 11 18.05.2001 170 Защитник
2 Рязанцев Василий Васильевич 11 28.09.2001 172 Центровой
3 Порошин Максим Константинович 11 19.12.2000 171 Разыгрывающий
4 Капустин Дмитрий Андреевич 10 20.09.2002 160 Защитник
5 Бабичев Степан Викторович 9 30.10.2003 160 Центровой
6 Белых Антон Алексеевич 9 03.03.2003 170 Нападающий
7 Жаворонко Иван Витальевич 10 19.07.2002 172 Разыгрывающий
8 Никашкин Дмитрий Григорьевич 9 01.02.2003 175 Защитник
9 Жаворонко Илья Витальевич 9 10.03.2004 164 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Конькова Елена Геннадьевна 12.08.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Хлопуновская СОШ"
Серёгина Нина Юлдашевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Хлопуновская СОШ"
Конькова Елена Геннадьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).