ЗАЯВКА № 10191 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Исаклинский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ СОШ Имени Василия Степановича Чекмасова С.Большое Микушкино Маломикушкинский Филиал
Краткое название ГБОУ СОШ Им.В.С. Чекмасова С.Большое Микушкино М-Микушкинский Филиал
Адрес 446576 Исаклинский Октябрьская Д16
Руководитель (директор) Васильева Надежда Борисовна
Телефон +7(846)5445517
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Кирилл Алексеевич 8 01.05.2004 157 Центровой
2 Иванов Даниил Петрович 8 29.11.2004 153 Центровой
3 Павлов Максим Александрович 8 21.09.2006 157 Разыгрывающий
4 Павлов Игорь Геннадьевич 8 15.11.2004 153 Разыгрывающий
5 Филиппов Павел Сергеевич 8 22.06.2004 160 Защитник
6 Алексеев Артем Александрович 8 25.05.2004 160 Защитник
7 Ледяев Николай Александрович 8 20.07.2004 154 Разыгрывающий
8 Константинов Станислав Сергеевич 9 06.08.2003 168 Защитник
9 Закаталов Сергей Михайлович 9 27.07.2003 163 Центровой
10 Филиппов Александр Сергеевич 10 06.12.2002 160 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Левиков Сергей Валерьевич 14.09.1987 Тренер [email protected]
2 Шакуров Рифкать Аксанович 16.12.1993 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ Им.В.С. Чекмасова С.Большое Микушкино М-Микушкинский Филиал
Васильева Надежда Борисовна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ Им.В.С. Чекмасова С.Большое Микушкино М-Микушкинский Филиал
Левиков Сергей Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).