ЗАЯВКА № 12319 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Троицкий городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Лицей №13"
Краткое название МБОУ"Лицей№13"
Адрес 457100 Челябинская обл, г.Троицк, ул.Красноармейская, 36
Руководитель (директор) Егорова Светлана Николаевна
Телефон +7(351)6324368
Веб-сайт http://www.licei13.narod.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Халитов Максим Владиславович 9 20.10.2003 170 Защитник
2 Веклич Никита Сергеевич 10 22.02.2002 185 Центровой
3 Имбергенов Карим Бауржанович 9 16.04.2003 169 Защитник
4 Лукянов Алексей Анатольевич 10 08.03.2003 175 Нападающий
5 Калашников Олег Юрьевич 9 03.04.2004 175 Нападающий
6 Микушин Дмитрий Александрович 9 30.08.2003 183 Центровой
7 Рукавишников Владимер Юрьевич 9 28.08.2003 175 Разыгрывающий
8 Степаненко Дмитрий Владимирович 9 09.07.2003 188 Центровой
9 Файзуллин Даниил Эдуардович 10 10.07.2002 190 Центровой
10 Колошеин Владислав Игоревич 7 24.12.2004 188 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Исрафилов Рауль Маратович 28.06.1968 Помощник тренера [email protected]
2 Мауль Ирина Генадьевна 25.09.1963 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ"Лицей№13"
Егорова Светлана Николаевна  
Подпись Печать
МБОУ"Лицей№13"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).