Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 11039 от 09.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Самарская область

Муниципальное образование	Город Новокуйбышевск

Общеобразовательная организация

Полное название	Государственное бюджетное образовательное учреждение Основная общеобразовательная школа №18 им. В.А. Мамистова г. Новокуйбышевск
Краткое название	ГБОУ ООШ № 18
Адрес	ул. Пирогова д 16Б
Руководитель (директор)	Исмаилова Анфиса Равильевна
Телефон	+7(927)7579584
Веб-сайт	https://www.mamistov.ru/	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Матулин	Даниил	Александрович	7	31.01.2005	160	Защитник
2	Нестеров	Никита	Сергеевич	7	11.03.2005	160	Нападающий
3	Лысенко	Константин	Сергеевич	7	01.12.2004	165	Защитник
4	Галоян	Юрик	Арменович	7	10.07.2005	160	Нападающий
5	Сердюков	Дмитрий	Владимирович	7	14.06.2005	160	Нападающий
6	Сычев	Егор	Дмитриевич	7	19.06.2005	150	Нападающий
7	Терехов	Егор	Владимирович	7	21.05.2005	160	Центровой
8	Банников	Александр	Витальевич	8	11.07.2004	170	Центровой
9	Сафин	Амир	Азатович	7	03.01.2005	165	Защитник
10	Золотарев	Владислав	Вадимович	7	27.07.2005	160	Нападающий
11	Шкварковский	Дмитрий	Андреевич	5	28.12.2006	155	Нападающий
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Мазур Ангелина Сергеевна	01.07.1998	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	ГБОУ ООШ № 18
Исмаилова Анфиса Равильевна	Подпись Печать

Главный тренер	ГБОУ ООШ № 18
Мазур Ангелина Сергеевна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).