ЗАЯВКА № 353 от 11.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Лопатинский район
Общеобразовательная организация
Полное название филиал Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы села Лопатина в селе Бузовлево
Краткое название филиал МБОУ СОШ с. Лопатина в с. Бузовлево
Адрес Пензенская обл., Лопатинский район, с. Бузовлево, ул. Центральная,88
Руководитель (директор) Давыдова Татьяна Евгеньевна
Телефон +7(841)4823516
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шандаков Кирилл Александрович 9 14.11.2003 164 Защитник
2 Бояркин Кирилл Александрович 9 09.09.2003 168 Нападающий
3 Живаев Алексей Викторрович 11 24.12.2001 160 Нападающий
4 Канцеров Кирилл Михайлович 11 13.05.2001 172 Защитник
5 Хромойкин Евгений Юрьевич 11 24.12.2001 158 Разыгрывающий
6 Бычков Дмитрий Александрович 11 04.01.2001 168 Защитник
7 Тюков Алексей Викторович 11 27.02.2002 164 Нападающий
8 Зайцев Николай Александрович 9 12.02.2003 173 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фадина Татьяна Николаевна 05.01.1965 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель филиал МБОУ СОШ с. Лопатина в с. Бузовлево
Давыдова Татьяна Евгеньевна  
Подпись Печать
Главный тренер филиал МБОУ СОШ с. Лопатина в с. Бузовлево
Фадина Татьяна Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).