ЗАЯВКА № 17338-655 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Город Лесной ЗАТО»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное вечернее ( сменное ) общеобразовательное учреждение " Вечерняя (сменная) общеобразовательная школа №62"
Краткое название МБВСОУ ВСОШ №62
Адрес 624200, Свердловская область, город Лесной, улица Маркса, 15
Руководитель (директор) Дряхлов Евгений Владимирович
Телефон +7(343)4247448
Веб-сайт http//sch62.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Белоусов Кирилл Максимович 11 10.11.2000 180 Центровой
2 Копышев Андрей Александрович 11 20.12.2000 173 Нападающий
3 Попов Егор Фёдорович 11 03.05.2001 170 Защитник
4 Сапегин Владислав Андреевич 10 06.08.2002 186 Центровой
5 Никогосян Дмитрий Иванович 10 27.02.2002 190 Центровой
6 Аверин Александр Олегович 10 08.12.2001 187 Легкий форвард
7 Корнилов Иван Андреевич 10 03.02.2002 184 Нападающий
8 Козлов Степан Владиславович 10 18.06.2002 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Петрова Людмила Геннадьевна 27.08.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБВСОУ ВСОШ №62
Дряхлов Евгений Владимирович  
Подпись Печать
Тренер МБВСОУ ВСОШ №62
Петрова Людмила Геннадьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).