ЗАЯВКА № 13965-8822 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Мордовия
Муниципальное образование Атюрьевский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Мордовско-Козловская СОШ"
Краткое название МБОУ "Мордовско-Козловская СОШ"
Адрес 431061, РМ, Атюрьевский район, с.Мордовская Козловка, Школьная, д.5
Руководитель (директор) Гераськин Василий Ильич
Телефон +7(834)5423268
Веб-сайт http://mordovsko-kozlovskaya-shkola.nubex.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Калабкин Даниил Григорьевич 8 14.05.2004 160 Центровой
2 Федоткин Денис Александрович 8 19.05.2004 160 Центровой
3 Банин Артем Викторович 8 05.01.2005 158 Защитник
4 Калабкин Артем Сергеевич 7 11.08.2005 150 Защитник
5 Котельников Даниил Андреевич 6 26.07.2006 150 Нападающий
6 Липайкин Владимир Владимирович 6 06.12.2006 155 Нападающий
7 Хрущев Никита Иванович 6 14.10.2006 155 Разыгрывающий
8 Кабаев Даниил Михайлович 5 25.10.2006 148 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шукшин Александр Николаевич 27.03.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Мордовско-Козловская СОШ"
Гераськин Василий Ильич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Мордовско-Козловская СОШ"
Шукшин Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).