Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 16647-2710 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «77»
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Населенный пункт город Тольятти
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учереждение "Гимназия №77"
Краткое название МБУ "Гимназия №77"
Адрес Вороштлова 3
Руководитель (директор) Андреева Людмила Иванована
Телефон +7(848)2362352
Веб-сайт www.school77.tgl.ru
Адрес e-mail
school77@edu.tgl.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гальцов Илья Викторович 10 03.08.2002 184 Центровой
2 Дятлов Никита Андреевич 10 19.09.2002 176 Нападающий
3 Муль Никита Антонович 9 23.08.2003 174 Защитник
4 Белов Никита Андреевич 9 12.09.2003 165 Разыгрывающий
5 Шульгин Евгений Сергеевич 8 18.02.2004 171 Нападающий
6 Сегеда Сергей Викторови 10 17.11.2002 176 Защитник
7 Дудин Николай Игорович 10 11.08.2002 175 Нападающий
8 Нестеров Андрей Евгеньевич 10 11.09.2002 174 Легкий форвард
9 Алексеев Андрей Игоревич 10 27.04.2002 174 Нападающий
10 Семагин Андрей Романович 9 07.01.2003 170 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Сапарёв Илья Владимирович 18.01.1990 Тренер +7(987)9699575 Cunuk@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБУ "Гимназия №77"
Андреева Людмила Иванована
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБУ "Гимназия №77"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).