ЗАЯВКА № 10471 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Ковернинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение "Анисимовская основная школа"
Краткое название МОУ "Анисимовская основная школа"
Адрес Нижегородская обл. Ковернинский район, д. Анисимово, ул. Молодежная, д. 35
Руководитель (директор) Цыганкова Людмила Валентиновна
Телефон +7(831)5724037
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аршинов Артем Евгеньевич 6 10.07.2006 160 Центровой
2 Зуйков Егор Александрович 5 09.04.2006 159 Защитник
3 Крылов Никита Алексеевич 5 11.07.2006 166 Центровой
4 Ободков Иван Алесандрович 6 04.02.2006 155 Разыгрывающий
5 Селезнев Егор Алесандрович 5 21.05.2006 150 Легкий форвард
6 Сироткин Иван Григорьевич 5 17.09.2006 161 Тяжелый форвард
7 Галкин Кирилл Анатольевич 5 16.05.2006 169 Центровой
8 Чернигин Алесандр Анатольевич 5 09.04.2006 164 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белякова Мария Васильевна 10.07.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Анисимовская основная школа"
Цыганкова Людмила Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Анисимовская основная школа"
Белякова Мария Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).