Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 862 от 15.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Нижнеломовский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЯЯ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ШКОЛА № 4 Г. Нижний Ломов
Краткое название МБОУ СОШ №4
Адрес 442151 Нижний Ломов, Ул. Крылова, Д 6
Руководитель (директор) Зимина Светлана Викторовна
Телефон +7(841)5447068
Веб-сайт https:// nlomov409.narod.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тамбулатов Даниил Валерьевич 11 06.03.2001 182 Защитник
2 Обливанцев Роман Александрович 11 16.03.2001 180 Нападающий
3 Полицын Артём Алексеевич 11 16.06.2001 173 Разыгрывающий
4 Бочкарёв Илья Брьевич 11 15.05.2001 178 Нападающий
5 Журавлёв Владислав Дмитриевич 11 15.08.2001 179 Нападающий
6 Майоров Руслан Станиславович 11 19.04.2001 185 Защитник
7 Каравайкин Илья Михайлович 11 26.07.2001 176 Центровой
8 Коровушкин Никита Дмитриевич 11 30.03.2001 181 Защитник
9 Душкин Никита Алексеевич 11 17.12.2001 180 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сурков Геннадий Васильевич 20.12.1960 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №4
Зимина Светлана Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №4
Сурков Геннадий Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).