ЗАЯВКА № 13439-2922 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Верхнесалдинский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальная бюджетная общеобразовательная школа – интернат «Общеобразовательная школа – интернат среднего общего образования №17» «Юные спасатели МЧС»
Краткое название Средняя Школа - Интернат №17
Адрес 624760 Свердловская Обл Г Верхняя Салда Н Стройка 1А
Руководитель (директор) Самойленко Наталья Юрьевна
Телефон +7(343)4550120
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Киселёва Владислава Денисовна 9 28.01.2004 160 Разыгрывающий
2 Булавина Кристина Александровна 9 10.10.2003 173 Защитник
3 Мелкозерова Валентина Александровна 9 26.04.2004 167 Центровой
4 Уткина Валерия Константиновна 9 29.07.2003 180 Центровой
5 Климцева Екатерина Сергеевна 9 24.01.2003 179 Разыгрывающий
6 Терентьева Анастасия Евгеньевна 9 19.01.2004 168 Нападающий
7 Перминова Екатерина Алексеевна 8 22.05.2003 175 Защитник
8 Шушакова Александра Андреевна 8 16.12.2004 175 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Якутина Лариса Владимировна 26.03.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Средняя Школа - Интернат №17
Самойленко Наталья Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер Средняя Школа - Интернат №17
Якутина Лариса Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).