ЗАЯВКА № 13908-4321 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Подпорожский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Подпорожская Средняя Общеобразовательная Школа № 4 Имени М.Горького"
Краткое название МБОУ "Подпорожская СОШ № 4 Им. М.Горького"
Адрес 187780, Подпорожский, Горького, 27
Руководитель (директор) Куновская Елена Артуровна
Телефон +7(921)4492687
Веб-сайт podschool4 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гомонов Роман Олегович 8 06.08.2004 190 Защитник
2 Абдулхайров Юсуф Абдукоримович 9 22.01.2003 155 Легкий форвард
3 Микоев Иван Владимирович 9 07.06.2003 175 Разыгрывающий
4 Ольшаков Сергей Максимович 10 25.05.2002 185 Нападающий
5 Медюсов Илья Игоревич 10 10.07.2002 175 Нападающий
6 Мурманов Арсений Сергеевич 9 05.04.2003 165 Нападающий
7 Птицын Сергей Ильич 9 07.10.2003 178 Тяжелый форвард
8 Фомичев Иван Владимирович 11 08.09.2001 172 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Моиснев Виктор Сергеевич 16.06.1998 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Подпорожская СОШ № 4 Им. М.Горького"
Куновская Елена Артуровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Подпорожская СОШ № 4 Им. М.Горького"
Моиснев Виктор Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).