ЗАЯВКА № 3629 от 26.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Пучежский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Илья-Высоковская Школа"
Краткое название МОУ "Илья-Высоковская Школа"
Адрес 155375 Ивановская Область, Пучежский Район, С. Илья-Высоково, Ул. Советская, Д. 28
Руководитель (директор) Макарычева Татьяна Александровна
Телефон +7(493)4527184
Веб-сайт https://portal.iv-edu.ru/dep/mouopucheg/puchegskiyrn_iljavisokovskaya/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сизов Никита Алексеевич 9 26.12.2003 165 Защитник
2 Стрикулис Дмитрий Виталиюсович 9 13.07.2003 164 Защитник
3 Батраков Даниил Николаевич 8 26.04.2004 149 Центровой
4 Козлов Владислав Рихардович 7 26.01.2005 145 Нападающий
5 Макаров Никита Константинович 7 07.11.2005 143 Нападающий
6 Лебедев Григорий Владимирович 5 16.09.2006 147 Нападающий
7 Крутов Алексей Алексеевич 5 06.12.2006 145 Защитник
8 Самуйлов Дмитрий Сергеевич 9 09.03.2002 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Таничев Александр Викторович 28.02.1952 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Илья-Высоковская Школа"
Макарычева Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Илья-Высоковская Школа"
Таничев Александр Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).