ЗАЯВКА № 13794-6250 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование ТиНАО (Троицкий и Новомоссковский округ города Москвы)
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ школа №1391
Краткое название ГБОУ школа №1391
Адрес Россия, Москва, поселок городского типа Киевский, 7а
Руководитель (директор) Чуриков Дмитрий Анатольевич
Телефон +7(495)8463154
Веб-сайт http://schtn1391.mskobr.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бобров Иван Александрович 11 22.01.2002 183 Легкий форвард
2 Панулин Евгений Вячеславович 11 04.02.2002 174 Разыгрывающий
3 Шубин Михаил Сергеевич 11 26.05.2001 180 Легкий форвард
4 Левый Виталий Сергеевич 11 23.07.2001 184 Нападающий
5 Кулулашвили Шалва Бесикиевич 11 19.04.2001 189 Центровой
6 Царев Никита Васильевич 11 09.11.2001 169 Защитник
7 Камнев Иван Николаевич 11 14.02.2001 177 Нападающий
8 Фадюшин Антон Романович 11 08.05.2001 190 Центровой
9 Бобров Иван Александрович 11 22.01.2001 178 Разыгрывающий
10 Шарапов Артем Андреевич 10 26.10.2002 187 Легкий форвард
11 Чалыгин Николай Александрович 10 21.10.2002 178 Защитник
12 Таласимов Максим без отчества 11 22.03.2001 198 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Цыганов Иван Алексеевич 05.09.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа №1391
Чуриков Дмитрий Анатольевич  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ школа №1391
Цыганов Иван Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).