Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 995 от 17.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «"Олимп"»
Муниципальное образование Усть-Пристанский район
Населенный пункт село Устьчарышская пристань
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Усть-Пристанская Средняя Общеобразовательная Школа Им. А. М. Птухина"
Краткое название МБОУ "Усть-Пристанская СОШ Им. А.М. Птухина"
Адрес 659580 Алтайский Край. Усть-Пристанский Р-он. Усть-Чарышская Пристань Ул. 1Мая 31
Руководитель (директор) Малахова Татьяна Анатольевна
Телефон +7(385)5422207
Веб-сайт ustpr.alted.ru
Адрес e-mail
uprup@yndex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Уланов Павел Александрович 11 07.04.2002 176 Нападающий
2 Бакунов Эдуард Вячеславович 10 02.02.2003 182 Центровой
3 Агулов Илья Дмитриевич 10 25.04.2003 178 Разыгрывающий
4 Перегудов Александр Сергеевич 10 17.06.2002 177 Нападающий
5 Крылов Иван Павлович 10 14.09.2002 179 Защитник
6 Шелудков Дмитрий Александрович 10 20.07.2002 178 Защитник
7 Древелев Денис Владимирович 10 07.12.2001 175 Разыгрывающий
8 Башкатов Вадим Михайлович 10 26.07.2002 176 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Колчанов Евгений Викторович 06.02.1969 Тренер +7(961)9913200 Kolchanov69@yandex.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ "Усть-Пристанская СОШ Им. А.М. Птухина"
Малахова Татьяна Анатольевна
Подпись
Печать
Тренер (учитель ФК) МБОУ "Усть-Пристанская СОШ Им. А.М. Птухина"
Колчанов Евгений Викторович
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).