Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 5545 от 30.09.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	СФО

Регион	Алтайский край

Муниципальное образование	Город Камень-на-Оби

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Гимназия №5 Имени Е.Е. Парфенова"
Краткое название	МБОУ "Гимназия №5"
Адрес	658700 Упица Некрасова 2
Руководитель (директор)	Варавин Юрий Васильевич
Телефон	+7(385)8421087
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Агарин	Кирилл	Александрович	7	10.01.2005	172	Защитник
2	Булатов	Алексей	Евгеньевич	7	30.06.2005	160	Защитник
3	Булатов	Константин	Евгеньевич	8	01.05.2004	175	Разыгрывающий
4	Галита	Андрей	Михайлович	11	18.01.2001	186	Центровой
5	Евсюков	Алексей	Павлович	6	20.02.2006	179	Защитник
6	Евсюков	Иван	Павлович	10	07.07.2002	192	Центровой
7	Калинкин	Александр	Александрович	10	23.05.2002	186	Нападающий
8	Кургапкин	Савелий	Сергеевич	8	10.03.2004	160	Защитник
9	Лукичёв	Данил	Станиславович	8	17.06.2004	176	Легкий форвард
10	Мазненко	Алексей	Игоревич	8	02.02.2004	166	Разыгрывающий
11	Потехин	Даниил	Евгеньевич	8	22.06.2004	173	Нападающий
12	Рожков	Егор	Сергеевич	9	27.05.2003	172	Легкий форвард
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Евсюков Павел Михайлович	30.04.1975	Главный тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ "Гимназия №5"
Варавин Юрий Васильевич	Подпись Печать

Главный тренер	МБОУ "Гимназия №5"
Евсюков Павел Михайлович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).