ЗАЯВКА № 13420-4205 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Кирсановский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение ,,Основная общеобразовательная школа,, города Кирсанова
Краткое название МБОУ,,ООШ,, г. Кирсанова
Адрес 393360 Тамбовская обл., г.Кирсанов, ул.Пушкинская, д.29
Руководитель (директор) Кондракова Галина Дмитриевна
Телефон +7(475)3736230
Веб-сайт kirsch3.68edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Трифонов Максим Николаевич 9 26.09.2003 172 Нападающий
2 Горбунов Егор Сергеевич 7 13.07.2005 160 Нападающий
3 Прохоров Алексей Викторович 9 11.03.2003 178 Нападающий
4 Скотников Дмитрий Алексеевич 10 16.04.2002 179 Центровой
5 Скрягин Александр Александрович 10 02.01.2003 176 Защитник
6 Макушкин Никита Алексеевич 8 28.08.2004 177 Защитник
7 Аристов Владимир Владимирович 9 27.09.2003 170 Легкий форвард
8 Саблин Данила Сергеевич 9 21.05.2003 171 Разыгрывающий
9 Артюхов Максим Владимирович 7 24.07.2005 163 Защитник
10 Калиниченко Максим Евгеньевич 10 28.10.2002 176 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ФЕДОТОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ 28.07.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ,,ООШ,, г. Кирсанова
Кондракова Галина Дмитриевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ,,ООШ,, г. Кирсанова
ФЕДОТОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).