ЗАЯВКА № 14070-8628 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Ленинский район Нижнего Новгорода
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ШКОЛА № 182»
Краткое название МБОУ школа №182
Адрес г. Нижний Новгород улица космонавта Комарова 2в
Руководитель (директор) Жураковская Наталья Борисовна
Телефон +7(831)2504007
Веб-сайт http://182.nnov.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федосеев Сергей Александрович 10 20.12.2002 170 Нападающий
2 Мамедов Канан Джейхун оглы 11 15.01.2001 172 Нападающий
3 Клячин Никита Алексеевич 9 25.12.2002 180 Центровой
4 Пресняков Иван Михайлович 9 17.12.2003 175 Разыгрывающий
5 Юров Илья Олегович 9 17.02.2003 175 Защитник
6 Никифоров Артем Константинович 11 08.06.2001 185 Центровой
7 Килемаров Андрей Алексеевич 10 30.09.2002 185 Легкий форвард
8 Рогачев Сергей Михайлович 10 26.07.2002 180 Нападающий
9 Рогачев Дмитрий Михайлович 5 26.07.2002 180 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Серов Роман Игоревич 01.03.1988 Тренер [email protected]
2 Галанова Ирина Александровна 26.03.1955 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ школа №182
Жураковская Наталья Борисовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ школа №182
Серов Роман Игоревич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).