Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14601-345 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Адмиралтейский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение Гимназия Имени Б.Б. Голицына 278
Краткое название ГБОУ Гимназия Имени Б.Б. Голицына 278
Адрес 190103 Адмиралтейский Район, Улица Дровяная 7-а
Руководитель (директор) Шутова Валентина Михайловна 3007 Шутова Валентина Михайловна
Телефон +7(812)2514334
Веб-сайт gymn278.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Орлова Вера Олеговна 11 05.03.2002 172 Нападающий
2 Кох Юлия Владимировна 11 19.12.2001 170 Нападающий
3 Полушкина Анастасия Александровна 10 16.02.2002 168 Центровой
4 Сапон Полина Васильевна 10 27.09.2002 162 Защитник
5 Яковлева Анна Алексеевна 10 12.11.2002 163 Защитник
6 Тарасевич Инна Юрьевна 10 05.01.2002 166 Нападающий
7 Николаева Марина Романовна 10 06.04.2002 166 Защитник
8 Кермель Галина Владимировна 10 13.01.2003 170 Нападающий
9 Куратник Ксения Дмитриевна 11 11.03.2001 172 Защитник
10 Когутницкая Мария Александровна 5 15.08.2001 160 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Синянский Евгений Анатольевич 30.08.1955 Тренер [email protected]
2 Сурова Валентина Константиновна 17.02.1953 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Гимназия Имени Б.Б. Голицына 278
Шутова Валентина Михайловна 3007 Шутова Валентина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Гимназия Имени Б.Б. Голицына 278
Синянский Евгений Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).