ЗАЯВКА № 9083 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Омутнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4 пгт Песковка Омутнинского района Кировской области
Краткое название МКОУ СОШ №4 пгт Песковка Омутнинского района
Адрес 612730, Российская Федерация, Кировская область, Омутнинский район, пгт Песковка
Руководитель (директор) Шихалеева Татьяна Леонидовна
Телефон +7(833)5236440
Веб-сайт http://peskovkasch4.ucoz.ru/index/osnovnye_svedenija/0-43 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Рякин Алексей Владимирович 11 05.01.2001 176 Разыгрывающий
2 Порубов Роман Дмитриевич 11 08.09.2001 167 Легкий форвард
3 Макаров Данил Геннадьевич 11 01.07.2001 173 Нападающий
4 Зайлер Олег Вячиславович 10 31.08.2002 175 Нападающий
5 Хозяйкин Алексей Сергеевич 10 09.02.2002 183 Центровой
6 Костылев Кирилл Юрьевич 10 23.11.2002 173 Легкий форвард
7 Варанкин Денис Олегович 10 05.05.2002 172 Защитник
8 Тутынин Дмитрий Андреевич 10 22.03.2002 174 Защитник
9 Арутюнян Александр Севакович 9 06.05.2003 167 Разыгрывающий
10 Ожегин Антон Дмитриевич 9 03.08.2003 170 Легкий форвард
11 Озерной Андрей Олегович 9 04.10.2003 167 Защитник
12 Зашихин Никита Андреевич 9 26.12.2002 178 Центровой
13 Залозных Александр Евгеньевич 9 03.08.2003 170 Защитник
14 Кривленков Сергей Юрьевич 9 04.09.2003 185 Центровой
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Костюченко Анатолий Дмитриевич 17.07.1963 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ №4 пгт Песковка Омутнинского района
Шихалеева Татьяна Леонидовна  
Подпись Печать
Помощник тренера МКОУ СОШ №4 пгт Песковка Омутнинского района
Костюченко Анатолий Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).