ЗАЯВКА № 10540 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Моршанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Устьинская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Устьинская СОШ
Адрес Тамбовская обл., Моршанский район, село Устье, улица Рабочая, дом 175 а
Руководитель (директор) Попов Александр Петрович
Телефон +7(475)3351145
Веб-сайт http://ustsosh.68edu.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Девятов Иван Дмитриевич 6 19.05.2006 148 Разыгрывающий
2 Заболотников Александр Сергеевич 7 27.05.2006 180 Центровой
3 Свечников Антон Андреевич 7 19.05.2005 155 Защитник
4 Федотов Никита Дмитриевич 7 17.04.2005 165 Защитник
5 Бондаренко Андрей Алексеевич 8 20.06.2004 182 Нападающий
6 Пикин Даниил Андреевич 9 23.11.2003 175 Разыгрывающий
7 Козлов Михаил Олегович 9 19.11.2003 158 Нападающий
8 Литовченко Никита Валерьевич 9 27.05.2003 186 Нападающий
9 Гусев Михаил Алексеевич 9 14.10.2003 150 Защитник
10 Адолин Роман Олегович 9 03.12.2003 160 Защитник
11 Козлов Никита Александрович 10 14.01.2002 185 Нападающий
12 Метальников Андрей Андреевич 10 03.07.2002 182 Нападающий
13 Сурков Иван Алексеевич 11 22.10.2001 165 Разыгрывающий
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Громов Евгений Сергеевич 13.09.1984 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Устьинская СОШ
Попов Александр Петрович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Устьинская СОШ
Громов Евгений Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).