ЗАЯВКА № 8574 от 05.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Город Кирово-Чепецк
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение многопрофильный лицей города Кирово - Чепецка Кировской области
Краткое название МБОУ многопрофильный лицей
Адрес 613040,Кировская обл,,г Кирово-Чепецк,ул Комиссара Утробина,5
Руководитель (директор) Беляева Надежда Юрьевна
Телефон +7(833)6161193
Веб-сайт www.school-12.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Романов Дмитрий Сергеевич 11 28.09.2000 185 Защитник
2 Данилов Данил Алексеевич 10 26.01.2002 177 Нападающий
3 Толмачев Михаил Сергеевич 8 21.05.2004 191 Легкий форвард
4 Клементьев Максим Антонович 8 28.02.2004 176 Нападающий
5 Лысков Лев Алексеевич 7 30.08.2005 167 Защитник
6 Анисимов Никита Дмитриевич 9 26.02.2003 181 Центровой
7 Каширин Кирилл Глебович 9 11.02.2003 170 Нападающий
8 Созонтов Никита Сергеевич 8 13.10.2003 184 Нападающий
9 Анисимов Сергей Алексеевич 11 17.05.2001 185 Разыгрывающий
10 Мокрушин Максим Андреевич 9 20.10.2002 180 Нападающий
11 Агафонов Александр Алексеевич 9 28.05.2003 170 Разыгрывающий
12 Караулов Егор Артёмович 7 05.01.2005 170 Защитник
13 Логинов Николай Никлаевич 6 23.11.2005 162 Нападающий
14 Александров Павел Алексеевич 9 08.10.2003 190 Центровой
15 Петренко Максим Григорьевич 9 05.06.2003 175 Защитник
16 Кутергин Клим Артёмович 9 21.04.2003 165 Защитник
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Скрябин Сергей Викторович 28.11.1958 Тренер [email protected]
2 Елькин Николай Михайлович 06.12.1959 Тренер [email protected]
3 Елькина Татьяна Михайловна 20.12.1959 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ многопрофильный лицей
Беляева Надежда Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ многопрофильный лицей
Скрябин Сергей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).