ЗАЯВКА № 674 от 13.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Ишимский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учреждение Тоболовская Средняя Общеобразовательная школа
Краткое название МАОУ Тоболовская СОШ
Адрес Тюменская область Ишимский район село Тоболово улица Мира 13а
Руководитель (директор) Жидкова Надежда Федоровна
Телефон +7(982)9776519
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Булатов Сергей Сергеевич 11 12.06.2006 198 Центровой
2 Хильченко Виталий Сергеевич 11 10.11.2001 178 Защитник
3 Корнев Данийл Анатольевич 11 24.07.2001 182 Нападающий
4 Фуртаев Владимир Сергеевич 9 31.08.2003 177 Разыгрывающий
5 Лёхман Никита Андреевич 11 20.06.2001 167 Центровой
6 Казаков Артем Дживанович 11 04.06.2001 188 Защитник
7 Залуговский Дмитрий Васильевич 10 24.03.2002 182 Защитник
8 Селиванов Виталий Витальевич 5 29.05.2002 177 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Жидков Руслан Алексеевич 16.12.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Тоболовская СОШ
Жидкова Надежда Федоровна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ Тоболовская СОШ
Жидков Руслан Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).