Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15871-2736 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Хакасия
Муниципальное образование Ширинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Ширинская основная школа №17
Краткое название МБОУ Ширинская ОШ №17
Адрес с. Шира, ул.Октябрьская, 117
Руководитель (директор) Володченко Оксана Викторовна
Телефон +7(390)3591291
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вахтин Арам Александрович 5 09.04.2006 163 Нападающий
2 Дорощенко Данил Валерьевич 5 21.12.2006 161 Нападающий
3 Тодышев Алексей Никифорович 7 23.11.2005 162 Легкий форвард
4 Мацумото Михаил Михайлович 8 05.06.2004 160 Центровой
5 Зыков Леонид Александрович 9 12.08.2003 168 Разыгрывающий
6 Иванов Данил Максимович 9 07.02.2004 166 Защитник
7 Клюев Максим Константинович 9 02.02.2003 164 Центровой
8 Игнатьев Андрей Денисович 8 26.09.2004 165 Центровой
9 Соловьев Семен Александрович 9 14.03.2001 167 Разыгрывающий
10 Супроткин Максим Иванович 9 17.01.2004 165 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Усов Владимир Дмитриевич 15.12.1951 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Ширинская ОШ №17
Володченко Оксана Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Ширинская ОШ №17
Усов Владимир Дмитриевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).