ЗАЯВКА № 1421 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Орловская область
Муниципальное образование город Орёл, Железнодорожный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение – лицей № 4 имени Героя Советского Союза Г. Б. Злотина г. Орла
Краткое название МБОУ-лицей №4 г. Орла
Адрес 302030 , г. Орёл ,ул. Революции,4
Руководитель (директор) Малыгина Татьяна Николаевна
Телефон +7(486)2552505
Веб-сайт http://orlicei4.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пичугина Валерия Эдуардовна 8 30.01.2005 176 Легкий форвард
2 Пурденко Ольга Эдуардовна 8 20.02.2004 173 Легкий форвард
3 Романенко Екатерина Романовна 8 26.11.2004 175 Легкий форвард
4 Суслова Софья Константиновна 8 01.02.2005 170 Защитник
5 Юдина Татьяна Сергеевна 8 14.01.2004 168 Разыгрывающий
6 Шишкина Ксения Андреевна 7 11.09.2005 172 Нападающий
7 Шуркова Валерия Александровна 7 12.05.2005 170 Защитник
8 Борисова Ирина Викторовна 8 14.01.2005 180 Центровой
9 Данюшкина Елизавета Валерьевна 6 04.05.2006 170 Защитник
10 Рожкова Софья Андреевна 8 13.10.2004 172 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дагаев Евгений Евгеньевич 22.05.1964 Главный тренер [email protected]
2 Кондратьев Андрей Борисович 01.03.1961 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ-лицей №4 г. Орла
Малыгина Татьяна Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ-лицей №4 г. Орла
Дагаев Евгений Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).